保險法

住院保險公司到底賠不賠?大鯨魚與小蝦米的對決!
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住院保險公司到底賠不賠?大鯨魚與小蝦米的對決!

/圖片來源:freepik.com/
enlightened撰文:高雄律師,王瀚誼律師事務所。

 

  大家好,今天要和大家討論的是「保險金理賠」的法律問題,在保險領域中,醫療保險金的給付與否,相信是很多人所關心的議題,諸如:今天因病住院,您可能會想了解先前投保的醫療險是否能理賠呢?理賠的範圍與申請的時效又是如何呢?

  但保險理賠與否,需端視民眾與保險公司所簽訂的個別契約而定,進而詳細檢視該契約的商品屬性、除外不保事項、承保範圍、給付上限額度等等,實不可一概而論之,因而今天我們將透過案例與大家探討以下幾個問題:

一、在保險契約中,若民眾與保險公司對於約款事項存有認知上的落差時,法院通常會依何種標準下去判定呢?
 

【保險金理賠記】

  美麗的志玲是一位長年於醫院復健科工作的資深看護師,於民國102年發生了一起嚴重的車禍,造成她的頸椎椎間盤突出,並伴隨著右側肢體疼痛、僵硬、麻痺、癱軟、以及強烈暈眩等多重併發症,恐需開刀手術方可治癒。

  然而志玲出於長年復健師的經驗,對於頸椎開刀手術之風險懷有較於一般人還高的警覺心,了解頸錐開刀確實存在一定的風險,志玲非必要不想選擇開刀治療之方式,遂至多家醫院比較各種醫療方案與治療方式,足跡遍及台北、桃園、台中、嘉義、高雄、屏東等各地醫療院所,陸續住院17次,合計268天。

  在忙碌的求診、住院及檢查等過程中,志玲開始回想起她曾於去年2月,向大榕樹保險公司投保過「一生平安醫療險」,志玲看到保險契約裡明定:「若因疾病致醫生診斷須住院治療,公司將依約給付保險金。」因而志玲便想據此保險契約,向大榕樹保險公司申請「住院日額醫療保險金」、「住院療養保險金」兩者累計遲延利息一共合計約100餘萬的理賠給付金。

  然而,大榕樹保險公司遂以志玲多方求診之紀錄,認定志玲根本就是『看醫生遊台灣』,並舉出第三方醫療鑑定之報告,證明志玲『無非住院不可的必要』,因而並不符合雙方當初在合約約款中對「住院」一詞之定義,故主張僅符合6天的理賠標準。此時,志玲在受重傷之餘,還發現自己的保單竟然不理賠!於是她憤而想找律師幫自己爭取應有的權益。

 

一、在保險契約中,若民眾與保險公司對於約款事項存有疑義時,法院通常會依何種標準下去判定呢?

  在保險案件的爭議中,最常見的是民眾與保險公司對於契約的文意解釋有所不同,然因保險多為定型化契約,被保險人鮮有變更契約的協商能力,再加上保險具有危險共同分擔的功能,於是在解釋條款的過程中,需秉持著誠信原則,因而,若保單條款解釋上出現爭議時,也應做出有利於被保險人的解釋,避免保險公司過度限縮保險範圍,影響民眾利益與保險市場的健全發展。

  在今天的案例中,志玲認為自己因病住院的事實符合契約中因住院而得理賠的要件,但保險公司卻認為志玲的病情『無住院的必要』,因而未達住院理賠的標準,雙方對契約中住院的定義各持己見,因此法院首先就兩人所簽的契約下去衡量,究竟當初保險契約對住院的定義究竟為何?

    於是我們先來看雙方在契約的約定,雙方於該醫療險契約中的第2條第7款裡規定:「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

 

(A)第一審:法院認定,契約中對於住院的定義,包含了『必要性』的約定,但鑑定報告與病歷皆顯示志玲並無住院的必要性,因而保險公司不須理賠全額保險金。

  法院認為,依該條款約定,住院應合乎以下三要件:(1)正式辦理手續、(2)確實在醫院接受治療、(3)需有住院之必要性,因而志玲雖提出多次診療的住院紀錄,但法院指出,仍需再檢視是否真的全部都有住院的必要性?否則保險公司即不須全額理賠。

  但住院的必要性與否,不能僅志玲個人醫生的判斷,需讓多位專業醫生評估過後才可以肯認,於是第一審法院委託了第三專業方醫療機構出具鑑定報告,利用志玲的病例資料與就診紀錄進行鑑定,後續該鑑定指出志玲的病症非急症,實屬復健醫療行為,故採門診復健及藥物治療即可,未達需要住院的程度。

  另外,志玲的求診紀錄遍布台灣北中南各地各地,但病歷顯示志玲的身體狀況並無多大異動,但卻屢次於隔數日、當日,旋即更換住院醫院,且有同一醫療院所多次往返的情形,與一般民眾因醫療成效未獲滿意而更換診治醫生的狀況十分不同,因而,志玲的求診紀錄讓法院深深覺得志玲恐有詐領保險費的嫌疑。

  看到這裡,案例中的志玲不禁說了:「明明契約中說只要住院就可以申請保險金啊!當初你們的保險員也是這樣跟我說,只是今天就真的因為身體不好去住院,為何你說沒有住院的必要性就不理賠,難道我買到假的保單嗎?不行!我要主張我的權益,領回我的保險金!」

  再者,於法理上,我們回歸到志玲與保險公司的契約來討論,本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。申言之,當中並沒有『住院必要性』的約定,但第一審法院卻擅加此要件去判定志玲無法申領保險金,除悖於法令外,也已經置當事人的真意於不顧,曲解了契約最初的意思,於是本所律師決定幫志玲提起上訴。

 

(B)第二審:法院認定,契約中對於住院的定義,不包括『必要性』的約定,因而志玲求診住院的紀錄已符合保險契約中的理賠標準,因而保險公司須理賠全額保險金。  

  第二審法院認為,依志玲與保險公司當初的契約而定,住院僅需合乎(1)經醫師診斷因傷病而須住院、(2)正式辦理住院手續、(3)確實在醫院接受診療,即合於請領保險金要件,因而第一審法院確實已讓『住院必要性』的額外限制,凌駕於雙方的契約本意之上,而無視保險法第54條第2項之規定,顯非依法朝有利於被保險人的方向而為解釋。

保險法第 54 條
第一項:本法之強制規定,不得以契約變更之。但有利於被保險人者,不在此限。
第二項:保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。
 

  此外,一般民眾欲於何處就診治療,有其各種考量和自由,不得因為志玲住院之醫療院所涉及數個縣市,即認定當然有悖於常理,何況而案例中的志玲確實出於對手術之恐懼、與尋求保守性治療的心態,遂至多家醫院進行必較。

  再者,所謂醫師診斷因涉及醫療專業領域,且需視病患求診當時之狀況為判斷,而,第一審法院所提出的第三方醫療機構之鑑定報告,出於專業領域不同、並無「第一時間」直接診治的過程,僅就病歷做事後間接論述「當初無住院之必要」?顯然為事後諸葛之為!因此,該等鑑定報告不足以作為證據支持志玲有詐領保險金的疑慮。