保險法案件

臨終前殘廢,符合殘廢保險理賠範圍嗎?
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臨終前殘廢,符合殘廢保險理賠範圍嗎?

/圖片來源:freepik.com/
enlightened撰文:高雄律師,王瀚誼律師事務所。
 
註:保險契約依個案仍有差異,本文章僅為案例分享,無法適用各種保險契約!
 

  大家好,我們今天要來向大家討論,關於「臨終前殘廢,符合殘廢保險理賠範圍嗎?」的法律問題,這尤其會發生在因病、或是意外而急性死亡的狀況,到底保險公司會如何判定相關的殘廢狀況,並予以理賠保險金呢?


  以下,我們將會用實際的案例,來向大家討論幾個相關的法律議題:

【臨終前殘廢,符合殘廢保險理賠範圍嗎?】

  A於107年11月上班途中,在路口昏厥並經緊急送醫,診斷發現A為肝癌、胃腸道出血、肝炎併肝硬化、腎結石併腎腫等等症狀,醫生指出A僅能再存活3個月,嗣後A於108年2月16日不敵病情,而終不幸逝世。

  後續,A的家屬想起,A生前曾投保過相關殘廢保險,於是便以「A於死亡前,肝臟功能已喪失,而為機能永久喪失之殘廢狀態」為理由,向保險公司請求給付殘廢保險金,但是卻遭保險公司拒賠。請問法院可能會如何看待這個案例?

一、相關殘廢保險定型化契約條款,是如何規定機能永久喪失的理賠標準呢?

  相關殘廢保險定型化契約條款,常依「殘廢程度與保險金給付表」作為殘廢認定之標準(可包含神經、視力、聽覺等之障害),而機能性永久喪失及遺存各級障害,則需依該表之註15部分,另有「機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」的期間限制。

  因而,關於機能性永久喪失及遺存各級障害的要件,原則上必須要是經過治療六個月、症狀已固定而無法再期待任何療效後,才會符合請領資格,也就是說,機能性永久喪失及遺存各級障害是病症已固定、且無法再行治癒之客觀事實,較不是身體機能一時喪失的暫時性狀態,而此部分,法院通常會以醫療機構相關殘廢鑑定證明,作為法院採計的基礎。

  不過可以注意的是,上開註15部分,其但書指出「但立即可判定者不在此限。」,因此,若屬可立即判定為機能性永久喪失及遺存各級障害的狀況,即不受六個月治療期間的限制,例外可以符合請領資格。

二、尚未有機能永久喪失的證明時,有辦法請領相關殘廢保險嗎?

  不過,若是處於臨終前殘廢的狀況時,尚未具有相關殘廢證明,僅有相關醫囑足以顯示當事人的狀況已符合殘廢程度標準時,此時有辦法符合上述「一、」的條件,而請求殘廢保險金嗎?則可能會涉及下面兩個問題:

(1)關於「立即可判定」應如何解釋?

  依照法院實務見解指出,「立即可判定」為被保險人的殘廢症狀已經「可固定、且終止、無法期待治療結果」,至無須不必要的等待,就可立即判定機能性永久喪失及遺存各級障害,因而,該款是針對症狀顯已固定無從好轉的狀況,來縮短六個月的判斷時程,尚沒有擴張解釋包含至「身故前暫時過渡」、「症狀惡化」的殘廢狀態。(高等法院花蓮分院109年度保險上易字第1號民事判決臺北地方法院109年度保險字第76號民事判決

(2)可以援引「利於被保險人解釋原則」嗎?

  依照法院實務見解指出,保險法第54條第2項規定,是針對契約文義解釋,尚不包含事實認定的部分,因此,僅有在契約文義有疑義的狀況下,才可以對契約條款做有利於被保險人的解釋,因而若是,事實狀況尚未舉證清晰時,如本件殘廢保險金尚未有殘廢證明時,即為事實認定而無從適用保險法第54條第2項。(台南地方法院107年度保險字第14號

三、法院如何看待今天的案例呢?

  法院依照相關醫囑與函詢的結果,認為A於死亡前肝臟功能喪失的狀況,既然是症狀惡化,而尚未處於「症狀固定」的階段,應屬癌症疾病進展至身故前的短暫過度狀態,非獨立的保險事故,因此,尚無從請領相關殘廢保險金。

 


yes相關判決:

  1. 花蓮地方法院108年度保險字第4號民事判決
  2. 高等法院花蓮分院109年度保險上易字第1號民事判決