保險法案件

意外險對於什麼意外都賠嗎?須注意「主力近因原則」!
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意外險對於什麼意外都賠嗎?須注意「主力近因原則」!

/圖片來源:freepik.com/
enlightened撰文:高雄律師,王瀚誼律師事務所。
 

  大家好,我們今天要來向大家討論,關於「意外險對於什麼意外都賠嗎?須注意「主力近因原則」!」的法律問題,一般來說,意外保險在無特約的狀況下,保險公司僅對於因「意外」而生的傷害事故負理賠責任,因此,如何證明傷害事故發生具有「意外」性是很重要的一件事。

  再者,於證明傷害事故發生具有意外性後,如果得知結果背後是由許多原因所造成,此時依照過往實務見解,另可採「主力近因原則」來判斷,意外是否為造成傷害事故結果之主要有效而直接的原因,並加以認定意外與傷害事故的因果關係,而讓保險公司須負起理賠之責任。

  不過只看上面的說明可能有點抽象,因此,以下我們將用實際的案例,來與大家討論幾個相關的問題:


請點選以下連結,快速進入問題部分:

 

【意外險對於什麼意外都賠嗎?】

  A於生前投保傷害保險,而於保險有效期間,A因為機車意外傾倒致腿骨骨折,而進醫院急診住院,並於2周後不幸身亡,A的死亡證明書上則顯示為「多重器官衰竭之自然死亡。」後續,A的家屬請求保險公司理賠,而保險公司則以A死亡證明書是自體免疫疾病之「自然死亡」、且A生前長期就服用免疫之相關藥物為由,來否認A的死亡與受機車意外傾倒致骨折有因果關係,並據以拒絕傷害保險之理賠。請問法院會如何看待這個案例呢?

 

一、在沒有特約之下,意外傷害保險的理賠範圍為何?

(1)事故具有排除人為因素之「意外性」

保險法第131條
第1項:傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時,負給付保險金額之責。
第2項:前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。
 

  依照保險法第131條第2項規定,意外傷害指的是非由疾病引起之外來突發事故所導致的傷害,因此,於排除個人自發性疾病(如多年慢性疾病、器官衰竭、細菌感染等)、故意過失等行為所造成的事件後,其餘來自外界且具偶發性而不可預料性的事件,方會被認為是具有「意外」性的傷害事故。(臺灣屏東地方法院100年度保險字第13號判決)。

(2)事故與傷害結果具「因果關係」

  簡單地說,意外傷害是排除個人之可控因素後,所謂天外一筆飛來橫禍、想擋也擋不掉的事件!不過,需要注意的是,就算事件可以被認定為具有意外性質,但事件必須和傷害結果間要有因果關係,才能符合保險法中意外傷害險的理賠標準,因此,認定因果關係也是此類案件中頗為重要的地方,詳細可以繼續看下點的討論。

二、什麼是「主力近因原則」?過往的法院實務如何認定?

(1)初步之「相當因果關係」認定

  一般判斷因果關係的方式,會採相當因果關係的認定,於一般社會通念之下,某事為某結果發生的必要原因,也就是沒有某事的的話,通常不會有某結果的發生,此時,即會肯定某事為發生某結果的必要條件,進而認定某事與某結果間具有相當因果關係。因此,這是一種結合事件當下常理之判斷,含有價值認定之法律因果關係。

(2)多種原因下之「主力近因原則」認定

  但是如果某結果是由多件某事所共同造成時,例如於保險事故案件中,人在遭逢意外事故而死亡之前,還可能還同時包含後續之併發症、感染、免疫功能失調、慢性病加劇等狀況,此時,即會產生死亡結果的因果關係認定問題:「保險受益人會主張被保險人是因一開始的意外事故而致死亡、而保險公司則常以被保險人是因其舊疾或後續併發症為由而致死亡,而拒絕意外傷害險的理賠。」

  因此,針對此類問題,過往法院實務見解(最高法院94年度台上字第1816號民事判決),則發展出「主力近因原則」,採用導致傷害事故最主要且有效的原因作為認定的標準,不過仔細思考之後,其實會發現這也只是上述相當因果關係之細緻化版本,更進一步以事件持續影響效力的角度篩選出重要的原因(找出最先倒掉的那塊骨牌!),以解決多種原因的因果關係認定問題。

  詳細可以參考桃園地方法院105年保險字第6號民事判決的說明:「導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上 ,而每一原因之間有因果關係且未中斷時,則最先發生並造成一連串事故發生之原因,即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因」

三、法院如何看待今天的案例呢?

  法院首先肯認A因為機車外傾致骨折為意外事故,另外,於參考A的病歷與健保資料並送請鑑定後,發現A雖然患有免疫相關疾病並長期服用藥物,但是,A是因為機車外傾致骨折之意外事故後(最先倒掉的那塊骨牌!),方才住院治療,進而感染肺炎與併發多重器官衰竭後死亡,因此,法院最終認定機車外傾致骨折之意外事故為導致A死亡之「主力近因」,判決保險公司應給付意外傷害險之保險金。

 

 

 


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