保險法

因重大傷病住院,為何保險公司拒絕賠償?
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因重大傷病住院,為何保險公司拒絕賠償?

/圖片來源:freepik.com/
enlightened撰文:高雄律師,王瀚誼律師事務所。

 

  大家好,今天要和大家討論的是「保險金理賠」的法律問題,其實在先前的文章「住院保險公司到底賠不賠?大鯨魚與小蝦米的對決!」中,我們已經提到,保險公司在某些情況下,會以民眾的「住院不具有必要性」為由而拒絕理賠保險金,因而形成實務上在住院保險理賠中的典型爭議:「當事人的住院到底有沒有必要性?保險公司應不應該依約給付住院保險金?」

  雖然在上篇文章中我們強調了,因為醫療契約多為定型化契約,且依照保險法第54條第2項規定,當民眾與保險公司對於契約約款有爭議時,應作出有利於民眾的解釋,當約款中「對住院並無明定必要性」的要求,即不可在契約之上附加當事人真意之外的限制;但若從保險制度的整體風險衡平功能而言,若因此對住院的定義給予過於寬鬆的解釋,宛若選擇將危險轉嫁予全部利益團體去分攤,並同時為詐領保險金敞開了一道方便的大門。

  因而在此類案件,於法理上而言,雖不應強制以「住院應具必要性」凌駕於雙方的契約約款中,但法院仍有職責去衡量該住院是否「合宜、且無濫領保險金的疑慮」,所以在今天的案例中,我們將可以更深入地去看到,法院於此的標準以及所關注的重點為何。
一、遇到保險公司認「無住院必要性」,而不與理賠住院保險金的『必要性醫療』爭議時,您可以如何保障自己的權益呢?

 

【孝順子照顧血癌親】

  大叔阿祥是位孝子,在民國99年時,為了照顧罹患血癌的父親,一個人長期奔波且承受著極大的精神壓力,但或許就是因此太過勞累,在民國102年時,大叔阿祥的身體終因無法負荷起長期的積勞,而開始出現中風症狀、並接受了開腦手術,後續則接連檢查出患有僵直性脊椎炎、肢體障礙、椎間盤突出、急性冠心症、肺炎、心臟病、肺結核、泌尿道感染等症狀而陸續住院,同時領有重大傷殘病卡。

  經醫生指出,大叔阿祥的症狀為脊髓損傷病變所引起的多重併發症,常伴隨著持續而不明的疼痛與胸悶,若遇緊急狀況甚至會有生命危險,因此在中風後仍有積極持續治療及復健之必要,面對如此複雜的病情,只要有親友介紹、或是聽聞哪位醫生醫術很高明,大叔阿祥都會不辭辛勞地遠赴台灣各地去求診,而只要經醫生建議須入院診治,大叔阿祥都會聽從並且住院,以追求更好的醫療成效。

  於是在中風後的整整2年期間,大叔阿祥跑遍了台灣南北各地,共9所醫院,合計住院了158天,而在為了病情長久奔波之餘,大叔阿祥開始回想起過去曾向高山保險公司投保過醫療險,於是便提出多次的住院醫療紀錄,據此向高山保險公司依保單申請理賠住院保險金。

  但高山保險公司依第三方專業醫療機構的鑑定主張,大叔阿祥在中風後的症狀以門診治療即可、且住院期間僅使用支持性用藥、加上捨近求遠的就診習慣有違常理,因此「未達契約中住院之定義」,這令大叔阿祥實在很心寒,身為一位為了病情能夠更穩定的患者,只是聽醫生指示而住院,為何會被保險公司指出沒有住院的必要性而不理賠呢?於是大叔阿祥決定找律師爭取自己的權益。

 

一、遇到保險公司認「無住院必要性」,而不與理賠住院保險金的『必要性醫療』爭議時,您可以如何保障自己的權益呢?

  同樣地,在今天的案例中,法院仍需回歸大叔阿祥與高山保險公司的醫療契約,就「住院」的定義為何,下去衡量高山保險公司是否有依約給付保險金的必要。

  而當初大叔阿祥與高山保險公司就住院的約款如下:「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害『必須入住醫院』,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」,其實與上一篇案例的志玲是一樣的,但法院在衡量的過程中有些許不同,我們將法院的見解整理如下:

 

  第一審:對於住院的必要性,採『有積極的醫療行為』作為限縮解釋,而大叔阿祥做為主張保險金請求權存在的人,因此必須要能舉出高度明瞭的證據,顯示多次的住院皆有積極醫療行為,才得讓法院據此相信有住院必要性,高山保險公司始需給付保險金。

  然而,就大叔阿祥所提出的病歷資料顯示,其住院的理由多為住院後的復健療程,僅為血液、尿液及生化檢查,至多附加投以藥物治療,並無任何積極治療,而上述療程,實皆得以門診代替住院治療,因而否認住院的必要性;另外,法院也認為大叔阿祥在中風後行動已有不便,既有鄰近的醫療院所得以診治,為何遠赴地理距離如此遙遠的多家醫療院所?實在有違常情!

  結論:就大叔阿祥舉出的病歷資料觀之,因為無進行積極的醫療行為,且就診習慣悖於常理,故法院無法相信該住院有必要性,高山保險公司不須給付住院保險金。

  從第一審的法院見解中,我們可以看到,法院在審酌的過程中,若該療程除了住院之外,尚有其他診治方式,即會被認為無住院必要性,但在此處可能會有混淆『治療可替代性』與『住院必要性』兩者的嫌疑,難道要該病症只剩住院一條路可以選擇了,才得以肯認住院的必要性?

  另外,單就病歷資料與護理的療程交付第三方醫療機構鑑定,認為無積極醫療行為,即無住院必要性,是否已形成偏重紙本紀錄所形成的事後推論,而棄當初親自、當下診治醫生的醫療專業於不顧的偏見呢?

  因而我們認為,第一審法院對於住院必要性,採『有積極的醫療行為』作為限縮解釋,已在契約之上擅加對被保險人不利之解釋,違反保險法第54條第2項「有利解釋原則」,於是本所律師決定幫大叔阿祥提起上訴。

 

  第二審:對於住院的必要性,選擇回歸以『第一時間』診治醫生的專業醫療判斷為主,個別認定是否符合契約約款中「必須入住醫院」之定義,且大叔阿祥做為主張保險金請求權存在的人,對此負有舉出證據以令法院高度確信的責任。

  法院認為,住院的必要性與否,屬於「當下、即時」診治醫生的專業評斷範圍裡,並非依照第三方專業醫療機構基於病歷資料的事後推論可事後諸葛,如果接觸患者的第一線醫生,基於合乎醫療倫理的專業判斷認為需要住院,即肯定住院的必要性。

  另外,因為大叔阿祥長期且多次,赴遠至各地就診,實非中風復健患者在行動不便下,合理期待的通常診療方式,因此大叔阿祥做為主張保險金請求權存在之人,必須要舉出高度明瞭的證據,提出各個診治醫生認定大叔阿祥必須住院的證明,才得以讓法院相信有住院必要性,高山保險公司始需給付保險金。

  於是,法院就大叔阿祥函請各醫生的診斷證明各別判斷,若經即時診治的醫生指出有「必須住院」的事實,才符合住院約款「必須入住醫院住院」之定義;但若即時診治的醫生僅指出「適宜入住醫院」且當下「無任何積極治療的事實」可加以佐證時,即不符合「必須入住醫院住院」之定義,而無住院必要性。

  結論:就大叔阿祥舉出的資料觀之,在9所醫院中,僅4位醫生指出有「必須住院」的事實,而符合住院約款「必須入住醫院住院」之定義,因此法院認為高山保險公司僅須在此範圍內,給付部分住院保險金。

 

 

 


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